2018年10月21日16時50分台鐵普悠瑪自強號6432次在台鐵宜蘭線新馬車站附近發生出軌事故。該次事故造成全車共有18人死亡，215人輕重傷，為臺灣鐵路自1991年以來最嚴重的鐵路事故。
事發第一時間，檢方、行政院調查小組與交通部台鐵局，火速判定是事故列車司機員關閉ATP未通報，導致超速出軌。台鐵局甚至還明白點出乃司機員「人為疏失」，企圖卸責，嫁禍司機員。
交通部次長王國材、台鐵局長鹿潔身10月24日赴立法院報告並備詢，鹿表示從通聯記錄上來看，駕駛員尤振仲未回報調度所，就關閉ATP系統，接近宜蘭、羅東站時，調度員曾多次和駕駛詢問，但駕駛後來都未回應。
仔細觀察，6432次普悠瑪出軌事故，司機員證詞與台鐵局長說法始終兜不攏，就連台鐵官員自己也相互矛盾。
一、台鐵局企圖卸責，嫁禍司機員？
聯合報獨家取得行調通聯紀錄，司機員一路求援43分鐘。
這全程長達43分鐘的紀錄，司機員從16:05:59在貢寮、福隆間開始，就向調度員報告列車動力異常，「動力會自動消失」、「電門會自動歸零」。雖然調度員、檢查員持續協助幫忙釐清，卻從宜蘭大溪、二結、羅東到冬山都無法解決，直到最後一刻，雙方都仍在通話中，試圖解決動力問題。
這樣的重大交通事故，絕不是一句「司機員關閉ATP未通報，導致超速出軌」就可以交代過去的。每一段的重大意外的發生皆是種種「惡因」的交錯下，才會發生的。普悠瑪ATP關閉導致超速是「果」，但台鐵局卻不去討論「因」，如果我們的政府再縱容泯滅良心的卸責與嫁禍的惡循環現象存在，必然會有更多的事故再發生。
二、關閉ATP未回報調度所？
（通聯紀錄顯示，16:46:54羅東到冬山路段，車況為8車BOUN OFF位後再ON位，強制停止訊號再次產生，1車未執行復位動作。）
調度員指示司機員「等等去復位起來，1車叫列車長去復位」。司機員再度回報調度員「現在變成ATP關起來」，調度員回應「ATP關起來會好嗎？」。司機員說「ATP關起來現在速度是有的。」
直到事故前1分鐘，雙方都還在討論復位問題，司機員在車上的最後一句話是，「那個，就是空壓機強制停止」，檢查員請他再復位一次，卻沒有回應，通聯紀錄最後是16:48檢查員問「有聽到嗎？喂...」，接著16:50就發生了出軌事故！
從司機員回報中記錄「現在變成ATP關起來」，我們必須提出質疑， ATP關閉究竟是人為故意關閉？還是被系統自動關閉？仍有待釐清！
再者，台鐵局長鹿潔身說「駕駛員尤振仲未回報調度所，就關閉ATP系統」，止以顯示鹿潔身不是被矇騙，就是公然說謊！
三、意圖指派非工務專業訓練之列車長，操作電氣室配電盤？
（通聯紀錄顯示，16:40:29宜蘭至二結路段，車況為MR>7 bar但1、8車空壓機強制停止中。）
檢查員告訴司機員「第8車，我跟你講，很簡單，你第8車對不對，你叫列車長把你駕駛室後面右邊第3排，BOA、BOUN把那個扳下來再扳上去」。司機員速回「工務已經在宜蘭下車了」。檢查員卻再一次回應「那你叫列車長幫你扳一下」。
隨後，調度員來訊「你知不知那個斷路器在哪？能不能叫列車長復位」。司機員回「那個1車的第3排BOUN關起來再打開」。調度員說「我叫他去找你好了，你再教他」。司機員「好的，收到」。
列車長的職責是於鐵路列車或巴士內，防止車內犯罪、負責車內廣播、車門開關、開車停車安全確認等工作，並於確認可以開車時，發出蜂鳴器聲響或以其他方式（如以無線電發出開車號訊等）給司機確認開車。
事故發生前，該列車走走停停狀況不斷，車上旅客必定心浮燥、難耐不安。而台鐵局竟要求執行勤務忙於顧及旅客安全及安撫說明之中的列車長抽身去操作需要被臨場教授的電氣室配電盤！這個舉止就好比航空公司或搭台要求未接受專業訓練的空服員去開飛機或修電盤，請問這合理嗎？合法嗎？
四、ATP被關閉，台鐵局行控中心竟毫不知情？
6432次普悠瑪出軌事故，台鐵局說詞向來反覆，針對「ATP關閉」當下，行控中心知情與否？台鐵局前兩天先說可以、第三天又說不行。
黃國昌立委24日於立法院交通委員會質詢時，引用2010年5月19日《自由時報》以「台鐵加裝ATP 遠端監視更安全」為題的報導，對台鐵局副局長杜微諮詢。
報導內容指出，「大里邊撞事故後，台鐵開始落實查核，嚴禁司機關掉ATP，台鐵歷經嘗試，耗資1700萬餘元，今年3月完成所有列車加裝遠端監視系統工作，行控中心確實掌握司機是否開啟ATP」。
杜微答詢時先是愣了一下，接著表示「要回去再做調查」，但他仍強調「我們收到的是駕駛沒有通報」。
隨後，針對「ATP 遠端監視」疑問乙事，台鐵局則解釋，所有列車的ATP被關閉，行控中心都會顯示，但普悠瑪是2012年引進、2013年營運的車輛，沒有遠端監視系統。
不過，根據資料得知，引進時間更晚於普悠瑪的EMU800型車種已有裝設「遠端監視系統」，但普悠瑪未裝設「遠端監視系統」乙事，應非屬購置時差的問題。
台鐵工會文宣組長、資深司機員吳長智更驚爆，就連司機員也不知普悠瑪沒有遠端監控系統，「看新聞才知道」。
所以，為何「ATP 遠端監視」獨漏普悠瑪，已是台鐵局無可逃避之疏漏！
五、測試機台「現在正要採購」，何來已做六年一次大保養？
普悠瑪出軌翻車原因，到底是因為鐵軌、機車或人力問題？還是車速過快？
台鐵局長鹿潔身24日於立法院接受質詢時表示，人力不是問題，政院已經核給台鐵1,908個，目前正在訓練。鹿潔身還指出，該列普悠瑪是100年底上線營運，日前才做完一次6年的大保養。
事實上，對於肇事原因，台鐵履履倒果為因，指控司機尤振仲關閉ATP以及超速翻車，但大家都清楚明白的知道，問題根因乃是主風泵異常所引發而導致。
黃國昌立委24日於立法院交通委員會質詢時，才發現台鐵的主風泵測試機台竟是「現在正要採購」，也就是說台鐵局長鹿潔身所謂的「才做完一次6年的大保養」完全是一場虛構且無可原諒的錯誤。
但是鹿潔身給台鐵局打造「已做六年一次大保養」這個防護罩由於未串供周全，乃至被同僚台鐵局副局長杜微所搓破，同時也將台鐵局這項唬弄國民為己脫身的防護罩給硬生剝下。
除了上述事項令國人氣憤之外，尚有：
一級主管從簡訊得知車輛動力故障，竟視為司空見慣，未做回覆、不把運輸安全放在眼裡。
再是，嫁禍司機員未通報關閉ATP。
三是，已知車輛動力故障，檢查員竟要司機開到花蓮再換車（宜蘭路段）。
四是，調度員竟要司機員回覆宜蘭值班站長「可以開車」（宜蘭路段）…等等。
我們經過前列種種現象得知，台鐵局內控管理的基本要素已被官僚現象消弭殆盡，從內部環境、風險評估、控制措施、信息與溝通與監督檢查，沒有一項貫徹落實！
因此，筆者建議，官員們勿再加碼讓自己變成國民認證的liar，必須速速脫下早被人們狠狠看穿的國王新衣。
危機就是轉機
危機處理成敗取決於「第一時間」做出對（誠實、良心）的回應，第一時間立刻溝通，無論是以聲明稿、媒體採訪等等的一段文字都有助於後續的危機處理。其二，主動檢驗、主動通報、主動道歉的立即行動，讓事件對利害關係者的影響與傷害降到最低。其三，負起應有的「責任」，除了法律（法）責任，同時應平衡考量社會期待(情）與管理責任（理）。
6432次普悠瑪出軌事故對人民、社會、國家來說皆是巨大的損失及心理壓力。但政府機關這種遇到問題時首先指責別人，卻從來不去反省自己過失的習慣性行為，反而總是陷於負面思想，進而使得國家無法強大。
所以，筆者奉勸政府官員，與其推諉逃避不如坦盪面對，清白做人，明白做事，唯有從自己出發挺身跨過泥濘的路，我們所愛的國家才可走上行雲流水、平靜祥和的狀態。
作者簡介：
．藍蝴蝶，公共行政碩士，時事評論人。
．李福軒，美國猶他州立大學電機博士，567大聯盟召集人，中國國民黨中央評議委員。
．本文為作者評論意見，不代表《i-Media 愛傳媒》立場
